 |
頸椎椎間板ヘルニア |
| ヒトの神経には、脳からの命令を手足に伝える役目を担っている運動神経と、手足や体の各部からの知覚情報（熱い・痛いなどの感覚）を脳に伝える知覚神経があります。これらの神経は人体の中心部では背骨の中の空間（脊柱管とよばれます）に保護されるような形で存在しています（図１）。この部分の神経は脊髄と名付けられています、頸部の脊髄からは手や肩に向かう神経が枝分かれしており、神経根と呼ばれています。各神経根は比較的狭い骨の間隙（椎間孔と呼ばれます）を通って手や肩に向かっています（図２）。 |
 |
| 頸部のところで脊髄を中に納めている骨は頸椎と呼ばれます。頸椎は全部で７つあり、上から順に第一頸椎、第二頸椎と名付けられます。各頸椎間には椎間板と呼ばれる組織があります。この椎間板は上下の頸椎を連結していますが、ある程度の弾力があります。この椎間板の組織がこわれて脊髄や神経根が急激に圧迫されて出現する症状が頸椎椎間板ヘルニアです（図３）。 |
 |
|
|
| |
|
頸椎椎間板ヘルニアの症状 |
大きく分けて二つのものがあります。一つは、一側の肩や手の特定の領域に激しい痛みや放散痛が生じるタイプです、この場合には数日間、首の寝違いとよく似た鈍痛・違和感などの後頸部症状がまずみられ、これに引き続き手や肩への激しい放散痛が生じることが一般的です。この痛みは激烈なものですが、ほぼ２-３週間でピークを越え、あとには鈍い痛みやしびれが残り、これが数週間から数ヶ月で軽快するという経過をとることが多いものです。
もう一つのタイプとしては、両手のしびれがみられたり、両手を使って行う細かい動作（箸を使う動作・ボタンをかける動作・ページをめくる動作など：巧緻運動）が徐々に出来にくくなり、それと時期を同じくして両足が足先から段々としびれてきたり、歩行がなんとなく不自由になるなどの症状が数日から数週間の経過で急速に進行するものです。 |
| |
|
頸椎椎間板ヘルニアにおいて行われる検査法 |
| 検査法としては、X線撮影・脊髄造影・CTscan・MRIなどが行われます。 |
| |
|
頸椎椎間板ヘルニアの経過 |
| 片側上肢へと放散する痛みの場合には、次に述べる保存的療法や安静により軽快することが大部分です。両側の手や足の症状が見られる場合には、症状の進行も早く、その程度が高度のものであれば、出来るだけ早い時期に手術療法が適応となります。 |
| |
|
頸椎椎間板ヘルニアの治療法 |
先に述べましたように、症状として上肢への放散痛が主たるものでは手術以外のいわゆる保存的療法と呼ばれる治療法を行うことを原則とします。
保存的療法としては、頸椎牽引療法・頸部カラー固定。頸部のマッサージなどの理学的療法などがあります。ただしこれらの療法により時には症状が悪化することもあり得ますので、十分な観察のもとに行う必要があります。頸椎カラーは有用なこともありますが、この装具を長期間使用していると頸部の筋肉が萎縮してしまい、かえって長期にわたる頸部痛が残ることもありますので、漫然とした使用は避けるべきです。通常は数日間カラーを装着して痛みが和らぐことが確認できれば、このカラーを４から８週間装着します。痛みの程度が強い場合には、筋弛緩剤や消炎鎮痛剤などが用いられます。しびれや巧緻運動障害が主な症状の場合には、ビタミンＢ剤が用いられます。これらの保存的療法にても上肢痛が軽減しない場合・上肢の筋力低下が改善しない場合には手術的療法が行われます。 両側の手足のしびれ・巧緻運動障害・歩行障害などが見られる場合、保存的療法を漫然と続けることは好ましくありません。症状が軽快しない場合、症状の悪化・進行が見られる場合には、外科的治療が適応となります。 |
| |
|
頸椎椎間板ヘルニアに対する手術療法 |
| 先に述べたような保存的療法を行っても症状が進行し、日常生活に不便を覚える程度となってきた場合には手術的療法が必要となります。 |
| 手術法としては、頸部の前から到達する方法（頸椎前方到達法）が原則として行われます。この手術は全身麻酔下に行います。手術は仰臥位（仰向けの姿勢）で行います。頸部の右側に皮膚切開を行い、気管と食道を左側へ引き寄せながら頸椎の前面に到達し、頸椎の一部を削りながら脊髄の方へと進みます（図４）。 |
|
| これらの手術操作は手術用顕微鏡下に慎重に行われます。脊髄に対する圧迫が完全に除去できたことを確認後、右のこし骨から骨を採取し頸椎部分に移植します。頸部には創部ドレナージと呼ばれる細い排液用の管を留置して手術を終えます。すなわち今回の手術では右の頸部と右の腰の２箇所に手術創が出来ることとなります。通常は２-３時間程度の手術となります。 |
| |
|
手術の目的 |
| 今回予定している手術には大きく二つの目的があります。第一の目的は、現在の症状の進行をくい止めることです。手術用顕微鏡下に慎重な手術操作を行えば、この目的はほぼ達成することが可能です。第二の目的は、今あなたが困っておられる症状を少しでも軽くすることです。上肢の疼痛が症状の主たる場合には疼痛の改善がほとんどの場合期待出来ます。手足のしびれ・巧緻運動障害・歩行障害の症状が見られた場合には、術後の改善の程度は患者さんにより様々で、術前に正確に改善の程度を推測することは困難です。通常は、病状出現から手術までの期間が長ければ長いほど術後の症状の改善は不十分であると考えられています。 |
| |
|
手術後および退院後の経過 |
| 手術後は原則として、頸椎カラーを装着して術翌日に起床します。数日は右の腰の採骨部分に痛みがありますので、歩行器を用いた歩行となります。通常では術後7日目に抜糸し、術後10-14日目に退院となります。術前からかなりの歩行障害などが見られる場合には、術後のリハビリテーションが数週間から数ヶ月必要となります。頸椎カラーは術後3週間使用します。退院後は2-3週間に1度来院して頂き、神経症状の診察と頸椎X線撮影による頸椎のチェックを行います。術後の通院はおおよそ3ヶ月程度必要となります。仕事や学業への復帰は術前の症状にもよりますが、通常は1-2ヶ月が一応の目安です。 |
| |
|
手術の安全性・合併症について |
| 今回の手術は、脊髄に対する圧迫を取り除き、頸椎を固定することが目的です。先ほど述べましたように、手術の大部分は手術用顕微鏡を用い、明るい術野のもとに、神経や血管などの色々なものを大きく拡大しつつ慎重に行いますので、手術用顕微鏡を使用しない場合と比べて安全なものとはなっていますが、それでも以下に述べるような合併症があり得ます。 |
| □ 食道・頸動脈の損傷 |
□ 硬膜（頸椎の中で脊髄を包んでいる袋状の組織）の損傷、及びこの硬
膜の中に含まれている脳脊髄液が創部から体外へ漏れること。及びこ
れに引き続き生じる髄膜炎 |
□ 頸椎を削除する際に使用する高速回転のドリルによる脊髄・神経の損
傷（損傷の程度により四肢麻痺、上肢麻痺などが生じる） |
| □ 術後の血腫形成による脊髄圧迫（四肢麻痺の危険性） |
| □ 移植骨の脱落・骨折など |
| □ 創部感染 |
| □ 採骨部の痛みやしびれの持続 |
| □ 上肢の挙上障害 |
□ その他のまれな合併症として深部静脈血栓症。肺炎などの感染症な
ど |
| これらの合併症があり得ると考えられます。当センターのスタッフは過去20年間に頸椎前方到達法の手術を約400例の患者さんに行ってきましたが、幸いにも移植骨の脱落を2例で認めた以外は上記に記載したような合併症はありませんでした。しかしながら今回の手術はこれらの合併症が起こりうるものであることから、慎重なうえにも慎重を期して行います。 |
| |
|
手術を行わなかった場合の予測について |
| 先に記載しました様に、上肢痛のみの場合には保存的療法にて症状が軽快することもかなりの場合期待できます。両手両足の症状が出現した場合、症状の進み方は様々で、手術を行わない場合の正確な予測は出来ません。軽い症状で経過することもあり得ますが、通常は、徐々に悪化することが多いと考えられています。また、ある程度神経症状が出現している場合には、あまりこの状態を放置しておくと、脊髄自体にもとに戻らない変化（いわゆる不可逆性変化）が生じてしまい、たとえ手術を受けても術後の神経症状の回復程度が不十分になると考えられています。 |
